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中醫兒科臨床診療指南 小兒急性腎小球腎炎

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2022年5月11日發(作者:蘆葦根的作用)

中醫兒科臨床診療指南?小兒急性腎小球腎炎

1范圍

本指南提出了小兒急性腎小球腎炎的診斷、辨證、治療、預防和調護建議。

本指南適用于18周歲以下人急性腎小球腎炎的診斷和防治。

本指南適合中醫科、兒科、腎病科、全科等相關臨床醫師使用。

2術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

急性腎小球腎炎acuteglomerulonephritis

急性腎小球腎炎是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病,是一組病因不一,臨床表現為急性起病,多有

前驅感染,以血尿為主,伴不同程度蛋白尿,可有水腫、少尿、高血壓、氮質血癥或腎功能不全等特點的

腎小球疾患,發病以5~14歲小兒多見。古代醫籍無此病名,可參見于中醫“水腫”、“尿血”等病證。

本病有多種病因,但絕大多數由A組乙型溶血性鏈球菌感染引起,其他細菌如綠鏈球菌、肺炎鏈球

菌、金黃葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等,病毒如柯薩基病毒B

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型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮

腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒等,還有瘧原蟲、肺炎支原體、白念珠菌、

絲蟲、鉤蟲、血吸蟲、弓形蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導致急性腎小球腎炎。

3診斷

3.1病史[1-4]

發病前多有前驅感染的病史,以呼吸道或皮膚感染為主。

3.2臨床表現[3-6]

3.2.1普通病例表現

急性起病,可見血尿(肉眼血尿或鏡下血尿)、尿多泡沫、尿量減少、水腫(先累及眼瞼及顏面部,繼

呈下行性累及軀干和雙下肢,呈非凹陷性)、高血壓、蛋白尿、發熱,可伴全身不適、乏力、頭痛、頭暈、

咳嗽、氣急、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排尿困難等表現。

3.2.2重癥病例表現

可發生嚴重循環充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等并發癥。

3.3實驗室檢查[2-7]

血常規:紅細胞計數和血紅蛋白可稍低,系因血容量擴大、血液被稀釋所致。白細胞計數正?;蛟龈?,

此與原發感染灶是否存在有關。

尿常規:紅細胞(+~++++)不等,尿蛋白定性陽性,多在(+~++),少數可達(+++),尿濃縮功能受損

可見尿比重降低。

血沉:血沉增快,常提示腎炎病變活動,可在2~3月內恢復正常。

血清學檢查:咽炎后抗雙磷酸吡啶核苷酸酶抗體(ADPNase)升高,抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高,

后者常于鏈球菌感染10~14日出現,3~5周達高峰,3~6個月恢復正常。膿皮病后抗脫氧核糖核酸酶抗體

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(ADNase-B)升高,抗透明質酸酶抗體(AHase)升高??规溓蚓贛蛋白抗體陽性。早期C3、C4及

備解素下降,6~8周多恢復正常。

尿沉渣檢查:尿紅細胞計數>1萬/ml或>5個/高倍視野(HPF),相差顯微鏡下紅細胞形態60%以上

為變異形,還可見白細胞、腎小管上皮細胞、紅細胞管型。

尿蛋白定量:尿蛋白定量一般<1g/d,一般持續3~4周,恢復先于血尿的消失。

血生化及腎功能檢查:白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯多在正常范圍,明顯少尿時可見血尿素氮

(BUN)、肌酐(SCr)一過性升高,血磷升高提示腎小球濾過率(GFR)減退。還可見血鉀升高、總二氧

化碳結合率降低等。

B超:腎臟B超急性期可見腎皮質回聲增強。

必要時可予超聲心動圖檢查、腎活檢等。

3.4需與小兒急性腎小球腎炎鑒別的病種[2,3]

需與小兒急性腎小球腎炎鑒別的病種:急進性腎小球腎炎,腎炎型腎病綜合征,IgA腎病,慢性腎炎

急性發作,過敏性紫癜性腎炎,乙型肝炎病毒相關性腎炎,狼瘡性腎炎,急性泌尿道感染。

需與小兒急性腎小球腎炎并發癥鑒別的病種:急性,充血性心力衰竭,肺源性心臟病,小兒

顱內高壓。

4辨證[2,4,6,8]

4.1急性期

4.1.1常證

4.1.1.1風水相搏證

水腫自眼瞼和面部開始迅速波及全身,以頭面部腫勢為著,皮光亮,按之凹陷,隨手而起,尿少

赤,微惡風寒或發熱汗出,喉核紅腫疼痛,口渴或不渴,鼻塞,咳嗽,氣短,舌質淡、苔薄白或薄黃,脈

浮緊或浮數。

4.1.1.2濕熱內侵證

小便短赤,甚則尿血,水腫或輕或重,煩熱口渴,口苦口黏,頭身困重,倦怠乏力,惡心嘔吐,脘悶

納差,大便黏滯不爽或便秘,常有近期瘡毒史,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

4.1.2變證

4.1.2.1邪陷心肝證

面浮肢腫,頭痛眩暈,視物模糊,煩躁不安,口苦,惡心嘔吐,甚至驚厥、抽搐、昏迷,小便短赤,

高血壓,舌質紅,苔黃糙,脈弦數。

4.1.2.2水凌心肺證

全身明顯水腫,頻咳氣急,胸悶心悸,煩躁不寧,不能平臥,面蒼白,易汗出,甚則唇甲青紫,舌

質暗紅,舌苔白膩,脈沉細無力。

4.1.2.3水毒內閉證

全身水腫,尿少或尿閉,如濃茶,頭暈頭痛,惡心嘔吐,神疲乏力,嗜睡,甚則昏迷,舌質淡胖,

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苔垢膩,脈滑數或沉細數。

4.2恢復期

4.2.1陰虛邪戀證

神倦乏力,頭暈,手足心熱,腰酸盜汗,或有反復蛾紅赤,鏡下血尿持續不消,水腫消退,尿赤,

大便干結,舌紅苔少,脈細數。

4.2.2氣虛邪戀證

身倦乏力,面萎黃少華,納少便溏,自汗,易感冒,或見血尿持續不消,浮腫輕或無,舌淡紅,苔

白,脈緩弱。

5治療

5.1治療原則

本病以利水止血為主法,應區分急性期與恢復期,急性期以祛邪為主,宜宣肺利水、清熱涼血、解毒

利濕;恢復期以扶正祛邪為要,并根據正虛與余邪孰多孰少,確定補虛與祛邪的輕重。如恢復期之早期,

以濕熱未盡為主,治宜清除濕熱余邪,佐以扶正如益氣養陰等;后期濕熱已漸盡,當以扶正為主,佐以清

熱化濕或涼血活血。對于變證,應根據證候分別采用平肝息風、清心利水,瀉肺逐水、溫陽扶正,通腑泄

濁、解毒利尿為主,并積極配合西醫療法進行綜合治療。

5.2分證論治

5.2.1急性期

5.2.1.1常證

5.2.1.1.1風水相搏證

治法:疏風宣肺,利水消腫。

主方:風寒偏重用麻黃湯(《傷寒論》)合五苓散(《傷寒論》)加減;風熱偏重用麻黃連翹赤小豆湯(《傷

寒論》)合越婢加術湯(《金匱要略》)加減。(推薦級別:D)[7,9,10]

常用藥:麻黃、桂枝、連翹、苦杏仁、茯苓、白術、車前子(包煎)、陳皮、生姜皮、甘草。

加減:咳嗽氣喘者,加葶藶子、紫蘇子、射干;咽喉腫痛者,加山豆根、玄參、桔梗;骨節酸痛者,

加羌活、防己;發熱、汗出、口干、苔薄黃者,加金銀花、黃芩;血壓升高者,去麻黃,加浮萍、鉤藤(后

下)、牛膝、夏枯草;血尿者,加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。

5.2.1.1.2濕熱內侵證

治法:清熱利濕,涼血止血。

主方:五味消毒飲(《醫宗金鑒》)合小薊飲子(《濟生方》)加減。(推薦級別:C)[2,11,12]

常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地黃、大薊、小薊、滑石(先煎)、淡竹葉、通草、蒲

黃(包煎)、甘草。

加減:小便赤澀者,加白花蛇舌草、石韋、金錢草;口苦口黏者,加蒼術、黃柏、黃連;皮膚濕疹者,

加苦參、白鮮皮、地膚子;便秘者,加生大黃(后下)。

5.2.1.2變證

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5.2.1.2.1邪陷心肝證

治法:平肝瀉火,清心利水。

主方:龍膽瀉肝湯(《蘭室秘藏》)合羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)加減。(推薦級別:D)

常用藥:龍膽、梔子、黃芩、通草、澤瀉、車前子(包煎)、柴胡、當歸、地黃、羚羊角粉(水調服)、

鉤藤(后下)、菊花、白芍、甘草。

加減:便秘者,加生大黃(后下)、玄明粉(沖);頭痛眩暈者,加牡蠣(先煎)、石決明(先煎)、夏

枯草;惡心嘔吐者,加姜半夏、膽南星;昏迷抽搐者,加服牛黃清心丸或安宮牛黃丸。

5.2.1.2.2水凌心肺證

治法:瀉肺逐水,溫陽扶正。

主方:己椒藶黃丸(《金匱要略》)合參附湯(《世醫得效方》)加減。(推薦級別:D)

常用藥:防己、椒目、葶藶子、大黃、人參、附子(先煎)。

加減:輕證加用白芥子、紫蘇子、萊菔子;面蒼白、四肢厥冷、汗出脈微者,重用人參、附子(先煎),

加龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)。

5.2.1.2.3水毒內閉證

治法:通腑泄濁,解毒利尿。

主方:溫膽湯(《三因極一病證方論》)合附子瀉心湯(《傷寒論》)加減。(推薦級別:D)[2]

[2]

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常用藥:姜半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、附子(先煎)、大黃、黃芩、黃連、生姜、甘草。

加減:嘔吐頻繁者,加服玉樞丹;抽搐明顯者,加服羚羊角粉、紫雪。

5.2.2恢復期

5.2.2.1陰虛邪戀證

治法:滋陰補腎,兼清余熱。

主方:知柏地黃丸(《醫宗金鑒》)合二至丸(《證治準繩》)加減。(推薦級別:C)[2,13]

常用藥:知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、墨旱蓮、女貞子。

加減:血尿者,加仙鶴草、茜草;舌質暗紅者,加三七、琥珀;反復咽紅或蛾腫大者,加玄參、山

豆根、板藍根。

5.2.2.2氣虛邪戀證

治法:健脾益氣,兼化濕濁。

主方:參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級別:D)[28]

常用藥:黨參、黃芪、茯苓、白術、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、薏苡仁、甘草。

加減:血尿持續不消者,加三七、當歸;舌質淡暗或有瘀點者,加丹參、桃仁、紅花、澤蘭;汗多者,

加白芍、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎);納少者,加焦山楂、焦六神曲;便溏者,加蒼術、炮姜。

5.3中成藥治療

腎炎舒片(蒼術、茯苓、白茅根、防己、生曬參、黃精、菟絲子、枸杞子、金銀花、蒲公英等):每片

0.27g??诜?,建議用法用量:0.3片/(kg·d),最大量<18片/d,每日3次。用于急性期風水相搏證、濕熱

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內侵證。(推薦級別:C)[14]

腎炎康復片(西洋參、人參、地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參、澤瀉、

白茅根、桔梗):每片0.3g??诜?,建議用法用量:每次2片,每日3次。用于恢復期氣虛邪戀證、陰虛邪

戀證。(推薦級別:C)[15]

銀黃口服液(金銀花提取物<以綠原酸計>12g,黃芩提取物<以黃芩苷計>24g):每支10ml??诜?,建

議用法用量:每服<3歲5ml、3~6歲10ml、>6歲10ml,每日3次。用于急性期風水相搏證、濕熱內侵證。

(推薦級別:D)[2]

藍芩口服液(板藍根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海):每瓶10ml??诜?,建議用法用量:每服<1歲3ml、

1~5歲5ml、>5歲10ml,每日3次。用于急性期風水相搏證、濕熱內侵證。(推薦級別:D)

黃葵膠囊(黃蜀葵花):每粒0.5g??诜?,建議用法用量:每次5粒,每日3次。用于濕熱內侵證、恢

復期氣陰兩虛證。(推薦級別:D)

六味地黃口服液(熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓):每支10ml??诜?,建議用法用量:

每服<6歲5ml、≥6歲10ml,每日2次。用于恢復期陰虛邪戀證。(推薦級別:D)

知柏地黃丸(知母、黃柏、山藥、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、茯苓):每100粒重20g??诜?,劑量:

每次6g,每日2次。建議用法用量:每次3g,每日2~3次。用于恢復期陰虛邪戀證。(推薦級別:D)[2]

5.4灌腸療法

處方:大黃10g,黃柏10g,芒硝10g(溶入),柴胡10g,車前草10g,益母草10g,黃芪10g,龍骨

10g,牡蠣10g。每日2劑。每劑濃煎成100~150ml,作為1次使用,每日2次,保留灌腸。7日為1療程。

用于水毒內閉證。(推薦級別:D)[16]

6預防和調護

6.1預防

(1)健康宣教,勞逸結合,起居規律。

(2)適當鍛煉,增強體質,提高抵抗力。

(3)加強個人衛生,預防各種感染,已患感染性疾病者及時徹底治療,建議于感染后2~3周隨訪尿常

規。

(4)預防或慎用腎毒物。

6.2調護

(1)病初應注意休息,尤其水腫、肉眼血尿、尿少、高血壓明顯者應臥床休息,待癥狀緩解或消失后

逐漸增加活動。

(2)徹底清除呼吸道、皮膚、口腔、中耳等部位感染,水腫期應保持皮膚清潔。

(3)水腫期及血壓增高者,應控制水、鹽的攝入量;高度水腫者和明顯高血壓者,應忌鹽,嚴格控制

水入量。尿少、尿閉時應限制高鉀食物。

(4)急性期,尤其有水腫、尿量減少、氮質血癥者,應限制蛋白質攝入量。

(5)注意能量、礦物質、維生素的供給。

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(6)水腫期應每日準確記錄24h出入液量,急性期應每日監測血壓,以預防高血壓腦病的發生。

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